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DEBEMOS SOSPECHAR EN LA NECESIDAD DE BIOPSIA DE RIĆĆN EN PACIENTES CON DAĆO RENAL ACELERADO CARACTERIZADO POR PROTEINURIA (PRESENCIA DE PROTEĆNAS EN ORINA ALTAS) Y ELEVACIĆN DE CREATININA EN SANGRE PROGRESIVA ASOCIADA A NIVELES NORMALES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA Y SIN DATOS DE RETINOPATĆA DIABĆTICA (DAĆO EN OJOS POR DIABETES). PARA ESTO ĆLTIMO SE REQUIERE QUE UN OFTALMOLOGO VALORE LA RETINA, Y SI EL DAĆO ES AUSENTE O LEVE Y NO SE RELACIONA CON LA SEVERIDAD DEL DAĆO RENAL, SEGURAMENTE SE REQUIERA BIOPSIA RENAL.
VEAMOS...
En alguna ocasiĆ³n vi a un paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) admitido con proteinuria(orina espumosa y examen de orina que revela proteĆnas) abundante (10 gramos), anasarca (acumulo de agua en todo el cuerpo inclusive pulmones) y creatinina en sangre ligeramente elevada (1,5 mg / dL). Profundizando en su historia, la DM2 fue diagnosticada hace aƱo y medio.
AĆŗn asĆ, parece un poco mayor, ya que tenĆa retinopatĆa diabĆ©tica seis meses despuĆ©s del diagnĆ³stico, que fue tratada con fotocoagulaciĆ³n con lĆ”ser. Tiene antecedentes familiares positivos de diabetes. Todas las caracterĆsticas parecen cumplir con un diagnĆ³stico de nefropatĆa diabĆ©tica.
Con una mayor verificaciĆ³n del historial, su edema (hinchazĆ³n) comenzĆ³ hace solo dos meses y se estaba deteriorando progresivamente a pesar de las dosis crecientes de diurĆ©ticos. En el examen, ella tenĆa ascitis (acumulo de agua en abdomen), y edema (hinchazĆ³n) de las piernas. Sus laboratorios actuales revelan unos niveles de VSG en sangre significativamente alta, un aumento progresivo de la proteinuria (1.5, 5, luego 10 gm durante un perĆodo de 2 meses), HbA1C(hemoglobina glucosilada) de 6.2(NORMAL), y nada mĆ”s de importancia. Su Ultrasonido renal que muestra riƱones normales (adecuado tamaƱo y forma). Y repitiendo los exĆ”mene en sangre se encontro una funciĆ³n del riĆ±Ć³n de 16%. Ya habĆa sido valorado por mas nefrĆ³logos, dĆ³nde se le comentĆ³ que requerĆa diĆ”lisis URGENTE.
Al momento de valorarlo, se levantĆ³ una sospecha de enfermedad renal no diabĆ©tica (glomerulonefritis sobreagregada a un riĆ±Ć³n diabĆ©tico) dada su proteinuria progresiva y niveles altos de VSG en sangre. Se le realizarĆ³n estudios especiales en sangre y se procediĆ³ a la realizaciĆ³n de biopsia renal. Sus resultados de biopsia resultarĆ³n ser compatibles con 3 enfermedades: nefropatĆa diabĆ©tica (riĆ±Ć³n diabĆ©tico), membranoproliferativa y amiloidosis, se le diĆ³ tratamiento y en seguimiento de la consulta se logro una funciĆ³n del 30% (LIBRE DE DIĆLISIS).
En este caso se ilustra, como en ocasiones se puede encontrar enfermedada glomerular (GLOMERULONEFRITIS), en pacientes con diabetes
La afecciĆ³n renal en pacientes con DM2 se clasifica en:
-Enfermedad renal diabƩtica
-Enfermedad renal no diabĆ©tica o glomerulonefritis sobreagregada en riĆ±Ć³n diabĆ©tico.
Sin embargo, en la prĆ”ctica clĆnica, la biopsia renal diagnĆ³stica rara vez se realiza en pacientes con DM y, por lo general, la insuficiencia renal y la proteinuria se asignan a Enfermedad Renal DiabĆ©tica.
En conclusiĆ³n, la presencia de los siguientes eventos, aunque no es obligatorio, levanta la sospecha de glomerulonefritis sobreagregada a la nefropatĆa diabĆ©tica:
-Corta duraciĆ³n de la DM
-ProgresiĆ³n rĆ”pida a proteinuria manifiesta (es decir que la cantidad de proteĆnas en orina aumenta bruscamente)
-Ausencia de retinopatĆa diabĆ©tica (es por eso la importancia de la revisiĆ³n anual con el oftalmolĆ³go, ya que de haber daƱo renal severo y ausencia de daƱo en el ojo (retina), orienta a la necesidad de biopsia renal)
-Presencia de hematuria macroscĆ³pica o sedimento urinario activo y signos / sĆntomas de otras enfermedades sistĆ©micas.
-ElevaciĆ³n rĆ”pida de la creatinina en sangre
En resumen, algunos mĆ©dicos recomiendan tener un umbral bajo para los pacientes con biopsia con DM2 para detectar la glomerulonefritis sola y los casos mixtos de enfermedad renal diabĆ©tica y glomerulonefritis. Los centros con esta polĆtica pueden servir mejor a sus pacientes y diagnosticar diferentes enfermedades que podrĆan haberse etiquetado errĆ³neamente como enfermedad renal diabĆ©tica (nefropatĆa diabĆ©tica).
Ā”Otros casos pueden necesitar un ojo experto y un alto Ćndice de sospecha!
Todas las cuestiones a las cuĆ”les el nefrĆ³logo se basa en la toma de esta decisiĆ³n, se resume en una imĆ”gen publicada en la revista prestigiosa NDT (Nephrology Dialysis and Transplantation) publicada en el 2019, la cuĆ”l se muestra a continuaciĆ³n.
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A continuaciĆ³n se agrega un video de como se ve la biopsia de riĆ±Ć³n al microscopio
LA BIOPSIA RENAL SIEMPRE DEBE SER VISTA POR UN NEFROPATOLOGO... ASĆ ES, UN SUBESPECIALISTA EN BIOPSIA DE RIĆON
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